Доброкачественные узлы щитовидной железы -

клиническое значение

Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными. После проведения тонкоигольной биопсии и получения ответа "Коллоидный узел" пациент обычно может вздохнуть спокойно и расслабиться - обнаруженный узел не является злокачественным.

Несмотря на то, что коллоидные узлы склонны к медленному росту (в среднем, их объем увеличивается на 5% в год), значительной опасности для организма человека они не представляют. Подавляющее большинство узлов щитовидной железы имеет небольшой размер (до 3 см в диаметре). Мелкие узлы редко вызывают у пациента какие-либо жалобы и обычно лечения не требуют.

Необходимо подчеркнуть, что только сам факт наличия у пациента доброкачественного узла не может является показанием к назначению лечения. Уже доказано, что оперативное лечение пациентов с доброкачественными узлами, не вызывавшими никаких симптомов, не приводит к повышению качества жизни пациента, а чаще наоборот - снижает его.

Проиллюстрируем предыдущее утверждение простым примером. Допустим, перед нами - пациентка 40 лет с узлом щитовидной железы размером 2 см (наиболее частая ситуация). По данным тонкоигольной аспирационной биопсии узел имеет коллоидный характер, т.е. является доброкачественным. Уровень гормонов щитовидной железы, как это чаще всего бывает, находится в пределах нормы. Ни жалоб, ни косметической деформации шеи у пациентки нет. При повторных ультразвуковых исследованиях узел не имеет тенденции к росту. Допустим, что мы прооперируем подобную пациентку - удалим ей ту долю щитовидной железы, в которой находится узел. Что пациентка приобретет после операции? Она избавится от узла, который ей даже не мешал. Что она потеряет? Во-первых, она потеряет половину щитовидной железы, а значит, будет иметь 30%-ную вероятность развития гипотиреоза (нехватки гормонов щитовидной железы) после операции. Если гипотиреоз разовьется - пациентке придется начинать каждый день с приема таблетки синтетического гормона - тироксина. Это не наносит никакого вреда, однако, согласитесь, качество жизни от необходимости принимать таблетки не повышается. Во-вторых, на шее у пациентки появится рубец, пусть даже и малозаметный, после применения косметического шва. До операции косметического дефекта у пациентки не было, после операции он неизбежно появится. В-третьих, пациентка потеряет часть своих нервных клеток из-за неизбежного стресса, сопровождающего операцию. В-четвертых, следует учитывать пусть невысокую, но все же возможность возникновения послеоперационных осложнений (например, нарушения голоса). И в-пятых, наша пациентка потеряет деньги - в подавляющем большинстве специализированных центров операции проводятся на платной основе. Несмотря на то, что цены на лечение в отечественных клиниках в десятки раз ниже цен западных клиник - факт потери средств на лечение также следует учитывать.

Что же в итоге мы получаем? До лечения - отсутствие жалоб и какой-либо опасности для жизни. После лечения - ряд возможных неприятных последствий. Несложно понять, что лучше после подобного "лечения" нашей пациентке не станет.

Я неспроста так подробно останавливаюсь на вопросе лечения бессимптомных узлов щитовидной железы. Дело в том, что наша страна фактически охвачена эпидемией операций у пациентов с доброкачественными узлами, проводящихся без каких-либо показаний. Во многих клиниках до сих пор действует древний, уже давно забытый на Западе закон: "Есть узел - удали его". Многие хирурги до сих пор считают, что доброкачественные узлы могут перерождаться в раковые опухоли, несмотря на то, что многочисленные научные исследования давно доказали полную несостоятельность подобного утверждения. Ряд специалистов не верит даже в полезность тонкоигольной биопсии для выявления злокачественного процесса в узлах. Возникают странные сообщения о высоком риске выявления рака в коллоидных узлах, не подкрепленные никакими статистическими данными и противоречащие всему опыту эндокринной хирургии, накопленному в мире. В итоге мы имеем первую часть печальной картины: в стране проводится огромное количество ненужных операций, не приносящих пациентам никакой пользы. О второй части картины мы поговорим в главе о лечении злокачественных опухолей…

Указанная ситуация не является удивительной. Напротив, существующие сейчас ошибки в подходе к планированию операцию являются вполне логичными. Еще 20 лет назад узлы щитовидной железы не считались очень частым заболеванием (просто аппаратов УЗИ у нас в стране было маловато). 20 лет назад мало кто выполнял тонкоигольную биопсию - для этого просто не было необходимых технологий. Тогда еще было не ясно - могут ли доброкачественные узлы малигнизироваться, т.е. превращаться в рак. И подход хирургов к узлам ("нашел - удали") был вполне оправдан - только таким образом можно было снизить смертность от рака щитовидной железы.
Однако, времена меняются. Теперь мы знаем, что узлы встречаются примерно у 40-50% людей на Земле, а в пожилом возрасте наличие узлов щитовидной железы вообще является почти нормой. Большинство этих узлов не превышает 1 см в диаметре и нисколько не опасны для людей, их имеющих. Среди узлов, превышающих в размере 1 см, только 5% являются злокачественными. Доброкачественные узлы в рак не перерождаются. Ситуация стала предельно ясной - мы имеем дело с крайне распространенным заболеванием с крайне низкой опасностью для пациентов. Если и сейчас пользоваться старыми подходами, нам нужно будет прооперировать примерно 2 миллиарда человек. Даже при условии, что операции этим пациентам действительно требуются, провести их невозможно, поскольку подобных сил нет ни у одной системы здравоохранения в мире. Времена изменились, а лечебные подходы во многих местах остались на уровне 20-летней давности - вот в чем проблема.

Настала пора всем нам осознать - показанием к операции при доброкачественном узле является не наличие узла, не количество узлов, не размер узлов (три, четыре или пять сантиметров). Единственным поводом к проведению терапии может быть возникновение жалоб пациента, связанных с ростом узла или его гормональной активностью. Вот основной принцип лечения доброкачественных узлов.

Всем пациентам, имеющим доброкачественные узлы небольшого размера, не вызывающие жалоб, достаточно 1 раз в год проводить УЗИ щитовидной железы для определения динамики изменения размеров узла, а также сдавать анализ крови на уровень тиреотропного гормона и посещать эндокринолога. В большинстве случаев более частый контроль состояния пациента не требуется. Очень важно, чтобы врач путем подробной беседы помог пациенту понять - мелкие узлы не несут опасности для организма и не должны быть поводом для возникновения стресса.

Давайте теперь рассмотрим, какие неприятности могут вызывать узлы, какие осложнения могут быть связаны с их наличием и как следует планировать их лечение.

Симптомы сдавления (компрессии)

 

Узлы крупного размера могут вызывать сдавление органов шеи, расположенных рядом с щитовидной железой - в первую очередь, трахеи и пищевода. В ситуации, когда узел оказывает давление на трахею, пациенты предъявляют жалобы на постоянное ощущение наличия инородного тела на шее (симптом "кома в горле"). Выраженное искривление трахеи растущим узлом может приводить к затруднению дыхания.

В редких случаях пациенты с крупными узлами щитовидной железы могут жаловаться на затруднение при проглатывании пищи. Этот симптом бывает связан со сдавлением узлами пищевода, расположенного кзади от щитовидной железы.

Следует отметить, что по-настоящему сдавливать трахею или пищевод могут лишь действительно крупные узлы. Симптомы компрессии могут возникнуть, когда узел достигает в 4-5 сантиметров в диаметре. Крайне часто на консультацию приходят пациентки, предъявляющие жалобы на чувство давления в области шеи, мучительное ощущение "комка в горле" и связывающие подобные симптомы с заболеванием щитовидной железы. Опыт показывает, что из 100 пациентов с подобными жалобами узлы щитовидной железы можно выявить не более чем у 10 человек. Из этих десяти не более чем у 5 пациенток узлы будут иметь размер, при котором теоретически возможно возникновение сдавления соседних органов. И только у этих 5 человек операция может принести облегчение. Всем остальным 95 пациентам из нашего примера операция не поможет, поскольку их жалобы вызваны не наличием узла. Чаще всего чувство "комка в горле" вызывается хронически существующим неврозом. Даже термин такой придуман - "невротический ком в горле". Для пациентов с неврозом характерно усиление жалоб после стресса или к вечеру после тяжелого рабочего дня. По утрам, напротив, практически никто из пациентов не предъявляет жалоб. Лечение этой группе больных требуется специфическое. Пациентам этой группы хорошо помогают легкие седативные (успокаивающие) средства и нормальная беседа со специалистом, который на понятном для пациента языке объяснит суть проблемы. Важно рассеять ненужные страхи пациента, чтобы уменьшить невротизацию и снизить фиксацию на мнимом заболевании щитовидной железы. Во время беседы полезно отметить, что ощущение давления в области шеи при стрессе вообще является нормальным явлением (помните, как это было описано у Крылова: "От радости в зобу дыханье сперло"?).

Таким образом, не всякие жалобы на чувство давления в области шеи связаны с наличием узлов. Неприятные ощущения в области трахеи могут быть вызваны, кроме невроза, и наличием частого воспалительного заболевания щитовидной железы - аутоиммунного тиреоидита. В наших краях тиреоидит встречается примерно у каждой шестой-седьмой пациентки в возрасте старше 40 лет. Ткань щитовидной железы при тиреоидите уплотняется, что может вызывать определенные жалобы. Однако оперировать при воспалении щитовидной железы также чаще всего не нужно - вероятность избавления пациента от жалоб будет крайне невелика.
Одним из неприятных осложнений при наличии узлов является развитие загрудинного зоба. Дело в том, что симптомы компрессии (сдавления) окружающих органов усиливаются при распространении увеличенной за счет узлов щитовидной железы в грудную клетку. Частично загрудинное расположение щитовидной железы зачастую возникает у пациента с возрастом, однако наличие крупных узлов в щитовидной железе ускоряет процесс опускания щитовидной железы (под действием веса узлов).

До тех пор, пока щитовидная железа находится на шее, ее увеличение, в первую очередь, проявляется выбуханием на передней поверхности шеи. У пациента возникает косметический дефект, однако сдавления трахеи и пищевода не возникает. Однако, как только щитовидная железа оказывается в тесном пространстве, образованном костными структурами грудной клетки (ребрами, грудиной, грудными позвонками), она теряет способность к смещению вперед (спереди ей мешает грудина) и начинает давить на окружающие органы. У пациентов с загрудинным зобом возникает не только затруднение дыхания и глотания, но и расширяются наружные вены на шее вследствие сдавления верхней полой вены в грудной полости. Особенно хорошо заметно расширение наружных вен шеи при подъеме обеих рук выше уровня головы (симптом Пембертона).

Пациентам с загрудинным зобом и вышеописанными жалобами в большем проценте случаев показано оперативное лечение. Не стоит думать, конечно, что любой загрудинный зоб следует лечить оперативным путем. Показания к операции при загрудинном зобе остаются точно такими же, как и при зобе с типичным расположением на шее.

Косметический дефект

 

Наличие на шее видимого невооруженным глазом узла щитовидной железы очень часто приводит приводит пациенток к хирургу-эндокринологу. Женщина стремится быть красивой - без этого она перестанет быть женщиной. И часто, даже в отсутствие жалоб и каких-либо настораживающих симптомов, оперативное лечение назначается для устранения косметического дефекта, вызванного узлом. Шов после качественно проведенной операции через некоторое время становится малозаметен, а поверхность шеи становится ровной.

Тиреотоксикоз

 

При длительном существовании узлов в части из них возникают изменения, приводящие к появлению у узлов нового свойства - способности к неконтролируемой выработке гормонов. Узлы, активно вырабатывающие гормоны, называются гипер- или автономно функционирующими. Чем больше таких узлов существует у пациента и чем крупнее их размер, тем выше вероятность развития у пациентов тиреотоксикоза - избыточного уровня гормонов щитовидной железы в крови.

В норме у человека выработка гормонов (тироксина и трийодтиронина) регулируется гипофизом. Тиреотропный гормон (ТТГ), вырабатываемый этим органом, "заставляет" щитовидную железу увеличивать выработку гормонов в ситуациях, когда это необходимо. Если гормонов становится слишком много - гипофиз снижает выработку ТТГ и "дает" щитовидной железе отдохнуть.
Автономно функционирующие узлы потому так и называются, что они функционируют автономно, т.е. независимо, от потребностей организма. В результате мутации клеток эти узлы теряют способность "слушаться" гипофиза. Они всегда функционируют "на максимуме", вырабатывая так много гормонов, как только они способны.

Поначалу, при появлении автономных узлов, концентрация гормонов в крови повышается незначительно. Организм улавливает это повышение и "притормаживает" работу остальной ткани щитовидной железы, "стараясь" вернуть гормональный фон к норме. Концентрация тиреотропного гормона гипофиза в крови снижается, и те участки щитовидной железы, которые "слушаются" команд гипофиза, начинают "отдыхать". С ростом узлов количество вырабатываемых ими гормонов повышается. Рано или поздно возникает ситуация, когда даже полное "выключение" ткани щитовидной железы не может нормализовать уровня гормонов. У пациента развивается избыток гормонов в крови - тиреотоксикоз.

Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют массу жалоб - их беспокоит слабость, быстрая утомляемость в сочетании с раздражительностью и плаксивостью (так называемый синдром "раздражительной слабости"), потливость и постоянное ощущение жара. Пациенты склонны к похуданию. Кроме жалоб, у пациентов постепенно нарастают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, чаще всего проявляющиеся аритмиями, а также остеопороз - уменьшение содержания кальция в костной ткани, чреватый развитием переломов.

Тиреотоксикоз требует лечения, направленного на подавление функции узлов. Существует несколько способов устранения избыточной активности узлов, речь о которых пойдет ниже.