Оперативное лечение узлов щитовидной железы

Оперативное лечение может быть рекомендовано пациентам, имеющим симптомы сдавления узлами окружающих органов (нарушения дыхания или глотания, ощущение "комка в горле", хрипота), а также при возникновении у пациента тиреотоксикоза - повышения уровня гормонов щитовидной железы из-за избыточной их выработки в узлах. Нередко приходится оперировать и пациенток, желающих избавиться от косметического дефекта - выступающей "опухоли" на шее.

Во всем мире операции на щитовидной железе проводятся в специализированных клиниках. Только проведение операции квалифицированными хирургами обеспечивает должное качество лечения и низкий уровень послеоперационных осложнений. Считается, что квалифицированный хирург-эндокринолог должен обладать опытом не менее 500 операций на щитовидной железе и проводить не менее 100 подобных операций в год.

Оперативное лечение в современных условиях повсеместно проводится под общей анестезией (наркозом). Использование местной анестезии уже давно оставлено в прошлом. Наркоз дает хирургу возможность спокойно работать, а пациенту помогает избавиться от неприятных ощущений.

В специализированных клиниках России средний срок госпитализации при проведении операции на щитовидной железе составляет 3-5 суток. В первые сутки пациент проходит полное предоперационное обследование (анализы крови и мочи, электрокардиография, рентгенография легких, исследование подвижности голосовых складок и др.), консультируется врачами-специалистами. Во время беседы хирург еще раз обсуждает с пациентом показания к операции, объем планируемой операции и план дальнейшего лечения.

Среднее время проведения операции у пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы - 0,5-1,5 часа. Увеличение времени операции может потребоваться при наличии у пациента узлов очень крупного размера, а также при загрудинном зобе. Заканчивается операция наложением косметического шва, обеспечивающего малую заметность послеоперационного рубца в будущем.

 

В ряде случаев традиционную операцию можно заменить видеоассистированной, т.е. операцией, проводящейся через очень маленький разрез с использованием видеотехники. Подобные операции могут проводиться только в специализированных клиниках, поскольку требуют, с одной стороны, дорогостоящего оборудования (гармонического ультразвукового скальпеля, видеосистемы и набора специальных инструментов), а с другой стороны - квалифицированных хирургов, прошедших обучение в западных клиниках. В настоящее время наиболее совершенным методикой проведения видеоассистированных операций на щитовидной железе является MIVAT (Minimally Invasive VideoAssisted Thyroidectomy - минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия), разработанная в Италии профессорами Paolo Miccoli и Piero Berti. В России наибольшим опытом применения MIVAT обладает клиника Северо-Западного регионального эндокринологического центра (Санкт-Петербург). Подробнее о видеоассистированных операциях можно прочитать здесь.

Если оценивать плюсы и минусы оперативного метода лечения, то в первую очередь следует сказать о главном "плюсе" операции - радикальном избавлении от узлов и связанных с ними жалоб. Ни один другой метод лечения не дает возможности полностью удалить узел, являющийся источником жалоб пациента.

Оперативное лечение имеет и свои недостатки, выражающиеся, в первую очередь, в возможности возникновения осложнений. Наиболее серьезным из возможных осложнений является повреждение возвратных нервов, обеспечивающих подвижность голосовых складок. Эти нервы расположены вблизи щитовидной железы, а на некоторых участках они проходят вплотную к поверхности железы и могут быть повреждены при выделении узлов. При повреждении возвратного нерва с одной стороны у пациента возникает ослабление голоса и хрипота. Двусторонняя травма нервов приводит к полному отсутствию голоса и может вызывать нарушение дыхания. В специализированных клиниках частота повреждения возвратных нервов при операциях по поводу доброкачественных узлов оценивается в 0,5-1% (в общехирургических стационарах - 5-10%).

Вторым из возможных осложнений операции является повреждение околощитовидных желез - мелких (около 5 мм в диаметре) желез, расположенных на задней поверхности щитовидной железы. Эти железы вырабатывают паратгормон, обеспечивающий нормальный уровень кальция в плазме крови. При оперативном вмешательстве на щитовидной железе околощитовидные железы должны быть сохранены. Даже при совершенно правильном проведении операции кровоснабжение околощитовидных желез значительно снижается, что может приводить к временному нарушению их функции и падению уровня паратгормона в крови. Жалобы пациента при данном осложнении весьма характерны - появляются неприятные ощущения "бегания мурашек" по коже, покалывания, пощипывания по всему телу. Иногда могут возникать судорожные сокращения мышц тела, может сводить судорогой пальцы рук и ног. Указанные жалобы возникают после 2-3% оперативных вмешательств на щитовидной железе. В большинстве случаев симптомы снижения уровня кальция в крови проходят через 3-4 месяца после операции, когда функция околощитовидных желез восстанавливается. При повреждении или случайном удалении желез во время операции снижение уровня паратгормона может быть стойким, что требует от пациента регулярного приема препаратов кальция для поддержания нормального его уровня в крови. Вероятность стойкого нарушения функции околощитовидных желез после операции, проведенной в специализированной клинике, составляет не более 0,5%.

Среди всех методов лечения узлов щитовидной железы оперативное лечение является наиболее радикальным методом. Только операция может гарантировать, что узел, являющийся источником жалоб пациента, будет полностью удален. Обычно операция проводится либо в объеме удаления одной доли щитовидной железы, либо ткань щитовидной железы удаляется практически полностью (субтотальная резекция).

В последнее время появилась тенденция к проведению при наличии у пациента множественных узлов тиреоидэктомии, т.е. полного удаления щитовидной железы. Подобная операция практически полностью исключает повторное возникновение узлов, поскольку после операции отсутствует ткань щитовидной железы, являющаяся источником их возникновения. Считается, что при многоузловом зобе ткань щитовидной железы склонна к образованию узлов, и оставление даже небольшого остатка ткани способно вызвать в будущем рецидив заболевания.

Традиционно в числе осложнений оперативного лечения указывался гипотиреоз - недостаточная выработка гормонов остатком щитовидной железы после операции. Понятно, что чем больше ткани щитовидной железы было удалено при операции, тем более вероятно развитие гипотиреоза. При полном удалении ткани щитовидной железы гипотиреоз возникает в 100% случаев, при удалении одной доли - примерно в 30%. Однако, я бы не относил гипотиреоз к серьезным осложнениям. Еще 30 лет назад нехватка собственной выработки гормонов щитовидной железы была для пациента серьезной проблемой, поскольку ставила его перед необходимостью постоянного приема препаратов, представленных вытяжкой из щитовидных желез крупного рогатого скота (например, тиреоидина). Препараты животного происхождения часто приводили к развитию у пациентов аллергических реакций и нередко плохо переносились пациентами в связи с невозможностью точного определения содержания в них гормонов щитовидной железы.

В настоящее время при проведении заместительной терапии (т.е. при замещении собственной выработки гормонов искусственными препаратами) используются полностью синтетические аналоги человеческих гормонов щитовидной железы. Изучение химической структуры гормонов щитовидной железы показало, что устроены они весьма просто. Химикам фармацевтических компаний удалось синтезировать точные копии человеческих гормонов, при правильном приеме которых никаких осложнений не возникает. Поэтому проблема гипотиреоза и связанной с ним гормональной терапии сейчас практически решена. Это очень важно понимать женщинам, которые обычно очень боятся необходимости приема гормональных препаратов. Прием тироксина (а именно он наиболее часто используется после операций) в правильно подобранной дозировке не приводит ни к каким патологическим изменениям. Конечно, приходится каждое утро не забывать принимать таблетку препарата, но это не оказывает серьезного влияния на качество жизни пациента, поскольку вскоре становится привычкой.

Подробнее об операциях на щитовидной железе