Узлы щитовидной железы - общая информация

Узлом называется участок ткани щитовидной железы, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. Если мы ощупываем щитовидную железу пальцами и чувствуем в ней уплотнение с четкими границами - это узел. Если мы делаем УЗИ и видим в ткани щитовидной железы светлый или темный участок, который отграничен от остальной ткани железы, - это тоже узел.

Узлы щитовидной железы могут приводит к ее увеличению. Увеличение объема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином "зоб". О диффузном зобе говорят, когда ткань железы увеличена равномерно и не содержит узлов. Узловым зобом называют ситуацию, сопровождающуюся появлением узлов в ткани железы. Таким образом, термины "узел" и "узловой зоб" являются синонимами.

Структура узлов щитовидной железы

Когда мы говорим, что у пациента выявлен узел щитовидной железы, речь еще не идет о постановке точного диагноза. Выявление узла - это просто выявление симптома, на констатации которого никогда нельзя останавливаться. Причиной возникновения узла может быть несколько различных заболеваний, среди которых встречаются доброкачественные (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы) и злокачественные (рак щитовидной железы - папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический, а также другие злокачественные опухоли - лимфомы, плоскоклеточный рак и др.).

Известно, что в нашем регионе около 95% узлов являются доброкачественными по своей природе, а 5% представлены злокачественными опухолями. Т.е. из 20 пациентов с узлами у 19 речь идет об относительно безопасном заболевании, а у одного пациента - об опухоли, промедление в лечении которой может ухудшить прогноз заболевания.

Важно знать, что вероятность выявления рака в узлах щитовидной железы примерно одинакова для узлов различного размера, при наличии одного или нескольких узлов щитовидной железы. Злокачественный процесс может встречаться и в узлах, сопровождающихся нормальной, повышенной или пониженной функцией щитовидной железы. Ни число, ни размеры узлов, ни уровень гормонов в крови не могут быть помощниками в определении доброкачественной или злокачественной природы узла - для этого существуют другие методы, о которых пойдет речь ниже.

Причины возникновения узлов щитовидной железы

В настоящее время считается, что основной причиной возникновения узлов щитовидной железы является хроническая нехватка йода в пище. Замечено, что в странах, где не проводится йодирования соли, частота выявления узлов значительно выше, чем в странах, проводящих йодную профилактику. Йодная обеспеченность населения особо значительно влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов).

Часть узлов, в-основном представленная опухолями, возникает после воздействия йонизирующего излучения на организм человека. Хорошо известен факт увеличения частоты встречаемости раков щитовидной железы после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки во время Второй мировой войны, а также после Чернобыльской катастрофы в СССР. Особо восприимчивы к воздействию радиации дети - даже небольшие дозы облучения у них могут в будущем привести к возникновению опухолей щитовидной железы. Дети, получавшие рентгенотерапию на область шеи по поводу увеличения миндалин и вилочковой железы, также в будущем имеют более высокий риск развития опухолей.

Определенное значение имеет и наследственность. Известно, что у родственников пациентов с узлами щитовидной железы вероятность выявления узлов повышена по сравнению с остальным населением. Это касается как доброкачественных узлов, так и злокачественных опухолей. Для некоторых злокачественных опухолей даже описаны наследственные синдромы, с высокой вероятностью приводящие к появлению опухолей у членов одной семьи.

Механизм появления узлов щитовидной железы

По механизму появления узлы щитовидной железы можно разделить на две основные группы - опухоли и "не-опухоли".
Опухолевые узлы появляются вследствие возникновения мутации в одной из клеток щитовидной железы (А-, В- или С-типа). Причиной мутации является повреждение генетического материала клетки, находящегося в ее ядре - ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Это повреждение может быть вызвано ионизирующей радиацией, воздействием некоторых химических веществ (например, тяжелых металлов). В ряде случаев поврежденная ДНК может быть унаследована человеком от родителей.

После возникновения мутации клетка приобретает способность к неограниченному делению, результатом которой является появление 2-х, 4-х, 8-ми, 16-ти и так далее дочерних клеток. Вскоре формируется узел, каждая клетка которого является "потомком" родительской клетки.
Доброкачественные опухоли имеют способность расти, раздвигая окружающую их ткань щитовидной железы. Растущая опухоль приводит к атрофии ткани щитовидной железы вследствие ее сдавления и замещению ткани щитовидной железы тканью опухоли. Вместе с тем, клетки доброкачественной опухоли не приобретают способности к инфильтративному росту, т.е. к проникновению между клетками щитовидной железы. Вследствие этого доброкачественные опухоли способны вызвать у пациента симптомы сдавления окружающих органов (например, сдавление рядом расположенной трахеи может привести к возникновению затруднения дыхания и удушья), но не способны метастазировать, т.е. распространяться с током крови в другие органы.

Основным свойством злокачественных опухолей является возможность инфильтративного роста. Для клеток злокачественной опухоли окружающая ткань щитовидной железы не является препятствием - клетки опухоли проникают между клетками щитовидной железы совершенно свободно. Злокачественная опухоль врастает не только в щитовидную железу, но и в окружающие органы - трахею, пищевод, мышцы, сосуды.

При врастании опухоли в сосуды (кровеносные или лимфатические) часть ее клеток может отрываться и уноситься с током крови или лимфы. Кровь приносит клетки опухоли в другие органы, где они могут закрепляться и давать начало новым опухолевым узлам - так называем метастазам. Подобные метастазы называют отдаленными, поскольку они расположены далеко от первичной опухоли.

Лимфа, оттекающая от щитовидной железы, проходит фильтрацию в лимфатических узлах, расположенных с обеих сторон от трахеи, а также по боковой поверхности шеи, вдоль крупных сосудов. Лимфатические узлы "захватывают" опухолевые клетки и задерживают их. Разрастание опухолевых клеток в лимфатических узлах тоже называют метастазом, но регионарным (т.е. расположенным в том же регионе, что и первичная опухоль).

Свойства опухоли также напрямую зависят от типа клетки, в которой произошла мутация. Например, А-клетки являются источником возникновения целого ряда опухолей (фолликулярных аденом и карцином, папиллярной карциномы, анапластического рака), В-клетки (клетки Гюртле) дают начало Гюртле-клеточным аденомам и карциномам, а С-клетки - медуллярной карциноме щитовидной железы. Прогноз для всех этих новообразование различен, и одной из наиболее важных задач диагностики является своевременное определение типа опухоли, что необходимо для определения тактики лечения.

Распространенность узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы являются очень частой клинической находкой. При пальпации щитовидной железы они выявляются у 3-7% населения. В течение последних 20 лет широкое распространение ультразвукового исследования щитовидной железы привело к крайне значительному увеличению числа пациентов с узлами щитовидной железы - при ультразвуковом исследовании у 20-76% населения выявляются узлы. Даже у пациентов, не имеющих увеличения щитовидной железы, в 50% случаев при УЗИ в ней выявляются узлы. Ранее подобные цифры заболеваемости показались бы чудовищными, а сейчас специалисты уверены в их достоверности. Количество пациентов с узлами щитовидной железы в мире исчисляется миллиардами, и вряд ли в будущем эта цифра будет уменьшаться.

С возрастом частота выявления узлов возрастает. У детей появление узлов щитовидной железы - редкость, в то время как в возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. Появление узла у ребенка всегда должно быть поводом для тщательного обследования, целью которого должно быть исключение злокачественного процесса в узле, поскольку узлы у детей примерно в 2 раза чаще бывают злокачественными по сравнению со взрослыми.

Также известно, что узлы значительно чаще выявляются у женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих узлы щитовидной железы, составляет примерно 1 к 10. Несмотря на то, что мужчины болеют относительно редко, вероятность выявления злокачественных узлов у них значительно выше, чем у женщин. Именно поэтому пациенты мужского пола обычно требуют особого внимания при обследовании. Сейчас уже никто не говорит о том, что всех мужчин с узлами необходимо оперировать, но дополнительная настороженность в отношении возможного выявления рака щитовидной железы у мужчин должна присутствовать у любого врача.

Прогноз при выявлении узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы являются настолько частым заболеванием, что в некоторых возрастных группах сложнее найти людей, у которых узлов нет, чем тех, у кого они есть. Несмотря на такую широкую распространенность этого заболевания, в повседневной жизни мы не замечаем вокруг нас миллионов страдающих от узлов пациентов. Говорит ли это о том, что узлы щитовидной железы вообще не опасны для людей? Нет, конечно, это не так.

Для того, чтобы спрогнозировать возможное воздействие узла на здоровье пациента, в первую очередь необходимо выяснить природу узла. Основных групп узлов, как мы уже говорили раньше, две - доброкачественные и злокачественные. Прогноз заболевания для этих двух групп совершенно различен.

Доброкачественные узлы в большинстве своем протекают совершенно бессимптомно. Наиболее часто выявляемые у человека при УЗИ узлы щитовидной железы размером 5-10 мм не способны вызвать никаких жалоб или симптомов. Даже узлы значительно более крупных размеров чаще всего никак себя не проявляют. Мне доводилось наблюдать пациентов с узлами диаметром до 6-8 см, которые не предъявляли абсолютно никаких жалоб, и у которых отсутствовали какие-либо патологические изменения в результатах обследования (кроме самого факта наличия узла, конечно). Видимо, нам следует признать, что доброкачественные узлы в подавляющем большинстве случаев для человека не опасны.

Вместе с тем, рост доброкачественных узлов может изредка приводить к сдавлению органов, расположенных рядом с щитовидной железой. Чем крупнее узел, тем сильнее выражены жалобы пациента: нарушение глотания (сдавление пищевода), затруднение при дыхании (сдавление трахеи), осиплость голоса и хрипота (сдавление возвратных нервов). Порою пациентов просто беспокоит косметическая деформация шеи, вызванная узлом. Очень часто на первую консультацию люди приходят с жалобой на ощущение "кома в горле". Этих пациентов беспокоит мучительное чувство наличия чего-то инородного на передней поверхности шеи. Несмотря на то, что наиболее частой причиной возникновения подобной жалобы является хронический невроз, у примерно 1/10 части этих пациентов выявляются узлы щитовидной железы, оказывающие давление на трахею.

Другим вероятным осложнением при наличии у пациента доброкачественных узлов является возможность появления тиреотоксикоза - избытка гормонов щитовидной железы ("тиреотоксикоз" - от слова "тирео", т.е. щитовидная железа, и "токсикоз", т.е. отравление). Дело в том, что часть узлов щитовидной железы обладает способностью вырабатывать гормоны (тироксин и трийодтиронин) так же, как это "делает" и остальная ткань щитовидной железы. Со временем часть узлов перестает "слушаться" приказаний гипофиза, передаваемых с помощью гормона ТТГ, и начинает вырабатывать гормоны в избыточных количествах, совсем не требующихся организму. Избыток гормонов в крови приводит к появлению у пациентов жалоб на постоянное чувство жара, потливость, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, похудание, раздражительность, плаксивость и др. Тиреотоксикоз в настоящее время не является опасным осложнением - он прекрасно излечивается несколькими способами.

Совершенно по-другому обстоят дела с прогнозирование опасности для пациента при выявлении злокачественных опухолей. Их название и так уже убедительно говорит за себя - ничего, кроме зла, от них ждать не приходится. К счастью, примерно 80-85% злокачественных опухолей щитовидной железы представлены папиллярной карциномой, которая является одной из наиболее "доброкачественных" злокачественных опухолей человека. Эта опухоль растет крайне медленно, относительно редко метастазирует и характеризуется чрезвычайно благоприятным прогнозом в случае проведения соответствующего лечения. Исцеление от этой опухоли не только возможно, оно является наиболее вероятным исходом при грамотном подходе к лечению.

Фолликулярные карциномы являются вторыми по частоте возникновения злокачественными опухолями щитовидной железы - они составляют до 10-15% от всех случаев выявления злокачественного процесса в железе. Эта опухоль также очень медленно растет, однако, по сравнению с папиллярной карциномой, более склонна к метастазированию - преимущественно в легкие, кости, мозг. Прогноз при возникновении отдаленных метастазов резко ухудшается. В настоящее время разработаны эффективные методики лечения этой опухоли, дающие в большинстве случаев прекрасные результаты.

Одной из медленно растущих злокачественных опухолей щитовидной железы является медуллярная карцинома, составляющая до 5% от всех опухолей железы. Несмотря на медленный рост, у этой опухоли есть ряд "неприятных" черт: склонность к метастазированию и практически полная нечувствительность к химио- и лучевой терапии. Результаты лечения этой опухоли в настоящее время напрямую зависят от своевременности и объема проведенного оперативного лечения.

Наиболее редко в ткани щитовидной железы возникает анапластическая карцинома - одна из наиболее злокачественных опухолей человека. Вероятность ее выявления, к счастью, крайне невелика (менее 1% от всех злокачественных опухолей), однако ее лечение сопряжено со значительными трудностями.

Опасны ли узлы щитовидной железы?

Суммируя все сказанное, следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов доброкачественные узлы не приводят к каким-либо опасным последствиям. Учитывая, что доброкачественные узлы не "переходят" в злокачественные (этот факт в настоящее время четко доказан), к оперативному лечению у пациентов с подобными узлами приходится прибегать достаточно редко (только при возникновении жалоб). Чаще всего, при отсутствии каких-либо симптомов, пациентам требуется только периодическая консультация эндокринолога и выполнение УЗИ щитовидной железы.

Злокачественные опухоли, напротив, способны привести человека к смерти. Вероятность успешного исхода при выявлении этих опухолей чаще всего зависит от двух причин: от своевременности выявления опухоли (чем раньше - тем лучше результат) и от эффективности проведенного лечения (для большинства опухолей разработаны четкие алгоритмы терапии, дающие наилучший результат).

Таким образом, в настоящее время нет необходимости в лечении всех пациентов с узлами щитовидной железы - у подавляющего большинства пациентов никакого лечения вообще не требуется. Следует отметить, что практикующееся еще в ряде медицинских учреждений оперативное лечение абсолютно всех пациентов с узлами, кроме явной бесполезности и возможного вреда для пациента, дает еще один негативный результат - приводит к необоснованной трате средств здравоохранения на борьбу с совершенно не опасным заболеванием. У нас есть куда потратить средства - в конце концов, есть СПИД, туберкулез и масса других болезней, требующих внимания врачей.

В настоящее время важно вовремя выявить пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы, требующих специализированного (в том числе и оперативного) лечения. Остальным пациентам лечение чаще всего вообще не требуется.

 

Достоверность проведения биопсии щитовидной железы - важнейшее условие правильного лечения узлов щитовидной железы. Без грамотного выполнения биопсии (пункции) щитовидной железы грамотное лечение просто невозможно! Северо-Западный центр эндокринологии - лидер в проведении биопсии щитовидной железы в Санкт-Петербурге. Сотрудники центра ежегодно проводят более 18000 тонкоигольных биопсий, а также более 5000 консультаций биопсийного материала, выполненного в других центрах. Запись на биопсию щитовидной железы